Doç. Dr. Cengiz Dibekoğlu

Yemek Borusuna Kaçan Nedir?

Yemek borusuna mide içeriği kaçar. Bu içerik yemek artıklarından, hidroklorik asitten, pepsin ve bazende safradan oluşur. Asit, pepsin(midede proteinlerin sindirimini başlatan enzim) ve safranın üçüde yemek borusuna zararlıdır. Fakat en zararlısı asittir!!!. Asit dediğimiz kimya derslerinden hatırladığınız kuvvetli asitlerden birisi olan hidroklorik asittir. Bu asit oldukça yakıcı ve tahriş edicidir. Korunmasız yemek borusu mukozası onun yakıcılığına dayanamaz. Olay kronik hale gelince de özofajit denilen yemek borusu iltihabına neden olur ve artık reflü hastalığı oluşmuş olur.

​

Her reflü olayı, Reflü Hastalığı Yapar mı?

Reflü zaman zaman herkesin yaşadığı, özellikle yemeklerden sonra olan normal bir fizyolojik olaydır. Reflü hastalığında ise reflü olayı aşırı sıklıklarla oluşur,hastada şikayetler ve bulgular oluşturur ve yemek borusunda tahrişe sebebiyet verebilir. Bu nedenle reflü olayı her zaman reflü hastalığına sebebiyet verir denilemez.

​

Reflü Hastalığı Kimlerde Olur?

Reflü hastalığı cinsiyet ayırımı yapmaksızın tüm erişkinlerde görülebileceği gibi yeni doğanlar da dahil çocuklarda da olabilir. Genellikle toplumun %10 u reflü hastalığıyla karşı karşıyadır. Reflü hastalığı cinsiyet ve yaş ayırmaksızın herkeste olabilir. Bebeklerde bile rastlanabiliyor. Fakat reflüye bağlı özofajit erkeklerde kadınlara göre 2 kat, Barrett ise 10 kat daha fazla görülebiliyor. Yani kadınlar biraz daha şanslı Barrett ve özofajit açısından.

​

Reflü hastalığının sebepleri

Genellikle birden fazla sebep vardır. En önemliler;

1) LES (alt özofagus sfinkteri) Yetmezliği

2) Mide fıtıkları(Hiatal Fıtıklar)

3) Mide boşalım bozukluğu

4) Yemek borusu kasılma bozukluğu

​

LES Yetmezliği

Belkide en önemli reflü önleme mekanizması LES tir. Yemek borusunun mide ile birleştiği kısımda yer alır ve bir kas mekanizmasıyla devamlı kasılmış vaziyette durur. Yemek yediğimiz zaman açılarak yediklerimizin mideye geçmesine izin verir ve sonrasında tekrar kasılarak yemek borusunun alt kısmını kapatır. Böylece mideden yemek borusuna geri kaçışı önler. İşte bu LES denilen kasın bazı fonksiyon bozukluklarında mide içeriği yemek borusuna geri kaçabilir. Fonksiyon bozukluğu olarak ya yeterli kuvvette kasılamaması ve/veya kasılmış LES in gereksiz yere gevşemesi gösterilmektedir.

​

Mide Fıtıkları( Hiatus Fıtığı)

Diğer bir sebepte mide fıtığıdır. Mide fıtığı midenin normalde olması gereken diafram altında hareket edip diafram üzerine çıkmasına denilir. Diafram karın ve göğüs boşluklarını birbirinden ayıran tabaka şeklinde bir kas yapısıdır. Yani mide fıtıklarında midenin bir kısmı ve bazen tamamına yakını göğüs boşluğuna ve kalbin yanına doğru hareket eder. 2 tipi mevcuttur: Sliding ve paraözofageal tipler. Reflüye nasıl yol açtığı kesin olarak bilinememesine rağmen bazı mekanizmalar düşünülmektedir. Varlığında her zaman reflü olacağı düşünülmemelidir. Mide fıtığı olup reflüsü olmayan çok hasta vardır ama yinede reflü hastalığı olanların çoğunluğunda mide fıtığı da olaya eşlik eder.

Mide fıtıklarının reflüye birkaç yolla sebep olduğu düşünülüyor.

​

Bir tanesi HIS açısı denilen mide yemek borusu bileşkesindeki açılanmayı bozduğuna dair görüştür. Bu açı yemek borusunun mideye eğimli girişiyle oluşur. (Yani yemek borusu mideye dik olarak değil eğimli olarak girer.) Böylece yemek borusu duvarıyla mide duvarı arasında oluşan doku da bir kapak görevi yapar.(Bkz. Şekil) Yani bir çek-valf gibi çalışır. Mide fıtıklarında bu açı bozulur ve valf yapısı ortadan kalkar. Bunun sonucunda da yemek borusuna kaçak olur.

​

İkinci düşünülen yol ise diafram hizasında bulunması gereken LES in yukarıya kaymasıdır. Diafram göğüs ve karın boşluğunu ayıran kas tabakasıdır. Normalde yemek borusu diaframı delip geçtikten sonra mideyle birleşir. Tam deldiği noktada diafram yemek borusunu sıkıca sarar ve burada bulunan LES in yarattığı kasılmayı destekler. Yani , LES basıncı = kendi kasılması+ diafram kasının kasılması demektir. Mide fıtığında bu kuvvetlerden birisi kaybolur ve LES daha zayıf kasılmaya başlar. Diaframın LES e yardımı azaldığı için de yemek borusuna kaçak olur.

Üçüncü yol ise; fıtıklaşan midenin üst kısmı asit kapanı gibi davranır. Yani asit daha dar bir alanda sıkışıp kalır ve yemek borusuna daha fazla basınçla geri dönebilir.

İşte bu nedenlerden dolayı mide fıtıkları reflü oluşmasında önemli bir etkendir. Şunu unutmayalım: Her mide fıtığı reflü hastalığı yapmaz ama mide fıtığına bağlı reflü varsa tedavi genellikle cerrahidir.

​

Mide Boşalım Bozukluğu

Bazı reflü hastalarında mide boşalımı normale göre yavaştır. Yani yemekler ve mide içeriği mide içinde daha uzun süre kalmaktadır. LES in anlamsız ve zamansız gevşemelerinde mide içi basıncının yüksekliği bir etkendir. Mide dolu olduğu zaman LES zaman zaman gevşemeler gösteriyor. Bu da midesi geç boşalanlarda mide içi basıncının daha uzun süre yüksek olacağını ve daha sık LES gevşemeleri olacağını gösteriyor. Mide boşalım yavaşlığı reflü hastalarının yaklaşık % 20 sinde görülebilir.

​

Reflünün sıklığı

Ortalama toplumun %7 si hergün mide ve yemek borusu yanmasının şikayetlerini yaşar. Bu yüzde 7 nin de %20-40 yanmaların sebebi reflü hastalığıdır. Yani bunu 70 milyon Türkiye nüfusuna uygularsak ; hergün 4,9 milyon kişinin mide yanması şikayeti oluyor demektir . Bunların da 980 bin ila 1.9 milyonunda yanmanın nedeni reflü hastalığı demektir. Yani Türkiye’de 1- 2 milyon arası yakın reflü hastası var denilebilir.

​

Reflünün derecelendirilmesi

Reflü hastalığı öncelikle ikiye ayrılarak incelenir;

​

Özofajit yapmamış: Burada reflünün tüm şikayetleri hastada kronik bir şekilde mevcuttur. Fakat endoskopide yemek borusunda herhangi bir hasar bulunma. Hastaların %50 si bu klasmana girer.

​

Özofajit yapmış: Burada endoskopi esnasında yemek borusunda çeşitli derecelerde hasar tespit edilir. Hastaların %50 si de bu klasmandadır. Hasarın derecesine göre kendi içinde 4 dereceye ayrılır:

Grade I: Yemek borusunda hafif bir kızarıklık saptanır

GradeII: Çatlak şeklinde çizgisel erezyonlar

GradeIII: Yuvarlak ülser şeklinde erezyonlar

GradeIV: Daralma(Striktür) ve/veya Barrett özafagus

​

Reflü hastalığının tipik şikayetleri

​

Yanma hissi ve göğüs ağrısı: Buna İngilizce de ‘’heartburn’’ deniyor. Bizde ki karşılığı mideden başlayıp yemek borusu boyunca uzanıp ağıza kadar uzanan yanma hissidir.Yemek borusu ağrısını bu şekilde bize gösterir. Yemek borusu ağrısı viseral tipte bir ağrıdır. Yani ağrının yeri çok iyi lokalize edilemez. O yüzden de ağrıdan ziyade yanma iğne batması gibi kendini gösterir ve sık sık ta başka bölgelere doğru yayılır. En sık karşılaşılan şikayettir. Hemen hemen herkes hayatı boyunca birden fazla bu deneyimi geçirmiştir. Genellikle ağıza acı su gelmesi diye tarif ettiğimiz olayla birlikte olur. Çoğu hastada yanma şeklindeyken bazen daha keskin bir ağrı şeklinde de olabilir. Hasta bu durumda kalp krizi geçirdiğini düşünebilir. Şikayetler genellikle yemeklerden sonra ve uzanırken daha çok ortaya çıkar. Öne eğilmek gibi karın içi basıncını arttıran hareketlerde yanmayı arttırır.

​

Ağıza acı su gelmesi: Bunun İngilizce karşılığı ‘’regurgitation’’ dır. Genellikle yanmayla birlikte olur. Ağıza mide asiti ve yemek partikülleri istemeden ve herhangi bir efor sarf etmeden gelir. Oldukça nahoş bir duygudur. Geceleri uykuda olabilir ve hasta burnundan ve ağzından bu suyu dışarıya fışkırtabilir ve boğuluyormuş hissine kapılabilir. Bulantı Her zaman olmayabilir. Bazen 2-3 gün süren nedensiz bulantı ataklarına sebebiyet verebilir. Genellikle düzelme eğilimindedir. Kusmaya pek sebebiyet vermez.

​

Yutma güçlüğü: Hastaların bir kısmında yutma esnasında takılma hissi veya sıcak içeceklerin aşırı yakma hissi olabilir.

​

Reflüde atipik şikayetler

​

Öksürük: Reflü hastalığı kronik kuru öksürüğün ikinci en sık nedenidir. Öksürükle reflünün ne ilişkisi var diyebilirsiniz! Fakat maalesef bu bir gerçek. Hem de bu hastaların %75 inde hiç reflü şikayeti yok. Yani mide ve yemek borusu şikayetleri olmamasına rağmen kronik öksürükle karşımıza çıkıyor. Bunun 2 nedeni var. Öksürük uyandıran sinirler(vagal sinirler) yemek borusuyla soluk borusunda ortak bir yol izliyorlar (özofagotrakeobronkial öksürük refleksi). Bir diğeri de geceleri farketmeden ağzımıza gelen asitin soluk borusuna kaçması. Bu durum genellikle mikro seviyede oluyor ve biz kolay kolay farkedemiyoruz. Hastalarda kronik nedeni belli olmayan bir öksürüğe sebep oluyor. Reflü tedavi edilirse öksürükte genellikle onunla beraber iyileşir. Kronik öksürüğü olan hastaların muhakkak göğüs hastalıkları uzmanına görünmesi ve tetkik edilmesi gerekir. Hiç bir neden bulunamayan hastalarda reflü akla gelmelidir.

​

Astım: Reflü hastalığı öksürükte bahsedilen nedenlerden dolayı astım atakları başlatabilir veya var olan astımı kötüleştirebilir. Hastalarda hırıltılı solunum olabilir. Astımlılarda ve ya sonradan astımı oluşmuş hastalarda reflü açısından uyanık olmak gerekmektedir.

​

Ses kısıklığı ve farenjit: Genellikle geceleri boğaza kadar gelen asit, farinks dediğimiz yutağımızı ve ses tellerimizi tahriş eder. Hastalar özellikle sabahları uyandıklarında seslerinin daha kalın çıktığını ve yutkunurken bağazlarında rahatsızlık hissi ve kuruluk olduğunu farkederler.

​

Pnömoni (Zatüre): Genellikle çok ciddi bir akciğer enfeksiyonudur. Aspirasyon dediğimiz akciğerlere mide içeriğinin kaçması neticesinde olur. Ölüm riski olan ve tedavisi zor bir hastalıktır.

​

Sinüzit ve orta kulak iltihapları: Genellikle çocuklarda görülür. Adenoit denilen ve gelişmekte olan çocukların boğazında bulunan dokuların iltihaplanmasıyla olur. Adenoitler reflü nedeniyle iltihaplanır ve boğaz ile kulak arasında bulunan Östaki borusunun tıkanmasına sebep olur. Bunun sonucunda kulak ve sinüsler havalanamaz ve içlerinde biriken sıvıyı boğaza akıtamazlar. Bundan dolayıda orta kulak iltihapları ve sinüzit olur.

​

Ağız kokusu: Mide boşalım bozukluğuyla beraber seyreden reflü durumlarında ağız kokusu olabilir.

​

Yutak ve gırtlak kanseri: Yapılan bazı çalışmalar reflünün gırtlakta ve yutakta oluşabilecek kanserlerde kolaylaştırıcı etkisinin olabileceğini göstermişler.

 

Glotik ve subglotik stenoz( gırtlakta daralma): Reflü gırtlakta tahrişe bağlı ülserlere ve sonrasında da daralmaya sebep verebilir.

​

Dişlerde erozyon: Dişlerin ağıza gelen asitten dolayı mine tabakası erozyona uğrar. Ayrıca dişetlerinde iltihaplanmalara ve çekilmelere sebep verebilir.

​

Reflü tanısı nasıl konur?

Reflü tanısı konulması aslında kolaydır. Genellikle hekimler en sık karşılaşılan yanma ve ağıza acı su gelmesi şikayetini duyunca reflüden şüphelenirler. Çoğu zaman hastalar bile reflünün tanısını kendi kendilerine koyabilirler. Reflü tanısını destekleyen bir diğer şey ise ilaçlardan fayda görmesidir. Asit salınımını baskılayan ilaçlar alındıktan sonra şikayetler kayboluyorsa sorunun reflü olduğu kesin gibidir.

​

Reflü tanısı için izlenmesi gereken yol genellikle aşağıdaki gibidir.
Hastanın şikayetlerinin dinlenmesi ve ilaç tedavisine cevabın değerlendirilmesi

Buna ‘’terapötik yaklaşım’’ deniliyor.Bu aşama teşhis için en önemli kısımdır ve tanıyı genellikle bu şekilde ve büyük olasılıkla koyabiliriz. Bu yaklaşım çoğu hastada tanıyı koydurur. Fakat bazı durumlarda ülserler ve gastrit de benzer şikayetleri yapabilir ve aynı tedaviye cevap verebilir. İşte bu nedenle bu yöntem tek başına her zaman reflü teşhisi için uygun olmayabilir. Bu faktörlerden dolayı yine de endoskopi ile tanıyı kontrol edip doğrulamak modern reflü tedavisi için gerekli görülmektedir.

​

Endoskopi( Gastroskopi)

Endoskop, ucunda kamera olan ince bir hortuma benzeyen bir alettir. Bunun sayesinde yemek borusu mide ve 12 parmak barsağının iç yüzeylerini direkt olarak gözümüzle görebiliriz. Direkt bir tetkik olduğu için çok değerlidir. Bahsedilen organların içinde gelişmiş hastalıkları gözümüzle görmemize ve gerekirse o organlardan parça alıp tahlil etmemize olanak sağlar. Reflü hastalarında 2. sırada izlenmesi gereken yöntemdir. Ama şunuda unutmamakta yarar var: Reflü hastalarının %50 sinde endoskopi normal bulunabilir. Yani endoskopisi normal hastada reflü yok denilemez. Genellikle özofajit yapmış erozif reflü hastalığını teşhis etmemizde yararlıdır. Barrett özofagus gibi ilerlemiş reflü hastalığının teşhisinde ve oradan parça alınmasında gereklidir. Mide fıtığıyla beraber seyreden reflü hastalıklarında fıtığın teşhisinde çok yararlıdır.

​

Yemek borusu ve midenin Rontgen filmi

Eskiden mide şikayetleri olan tüm hastalara yapılıyor olmasına rağmen endoskopinin ortaya çıkmasıyla önemi azalan bir tetkiktir.Hastalara baryum denilen yoğurt kıvamında beyaz bir sıvı yutturulur. Baryum Rontgen filimlerinde görülebilir kontrast bir maddedir. Bu madde yemek borusunun içinden geçerken ve mideyi doldurduktan sonra filmleri çekilir. Özellikle yutma güçlüğü olan hastaların tetkikinde yapılması gerekir. Yemek borusunda daralma, kısalma varlığını ve fıtıklaşmayı gösterir.Özellikle daralma ve kısalmayla seyreden reflü hastalarında tedavinin şekli değişebilmektedir. Örneğin; bu hastalara kapalı ameliyat yapılamayabilir. Ayrıca akalazya denilen yemek borusu hastalığının teşhisinde oldukça yararlıdır. Yine mide fıtıklarının tipini ve şeklini göstermesi açısından yararlıdır. Sonuç olarak yutma güçlüğü ile seyreden reflü hastalarında ve ameliyat kararı verilen hastalarda, yapılmasında büyük yarar olunan bir tetkiktir.

​

pH metri

Bu yöntemle yemek borusu içine asit kaçışlarının varlığı ve bunun sıklığı kaydedilebilir. pH bilindiği üzere asitlerin kuvvetini belirten bir değerlendirme skalasıdır. Yani pH aşağıya düştükçe asitin kuvveti artar. Yani pH değeri 3 olan asit pH değeri 4 olandan daha kuvvetlidir. Bu yöntemde yemek borusu içine 1 mm bir katater gönderilir ve bu kataterin ucunda pH değerini ölçen bir kısmı vardır. Kataterin ucu yemek borusunun son kısmına yakın ve LES denilen alt sfinkterin 4-5 cm daha yukarısındadır. Kataterin diğer ucu burundan dışarı çıkar ve bu da bele takılan bir kayıt cihazına bağlanır. Bu saye de yemek borusu içine asit kaçışları( pH değeri 4 ve daha küçükler kaydedilir) ve bunların sıklığı değerlendirilir. Genellikle 24 saatlik ölçümler yapılır. Her hastaya gerekli midir? Bu test reflü düşünülen her hastaya yapılmaz. Reflü tanısı koymada zorluk duyulan hastaklarda ve operasyon gerekliliği olan hastaların gerekli olanlarında yapılır. Endoskopik olarak bariz reflü tanısı konulmuş hastada bu testi yapıp tanıyı doğrulamak gerekli değildir.

​

pH metri testi özellikle endoskopik olarak normal veya çok az bulgusu olupta reflü düşünülen ve reflü tedavisine cevap vermeyen hastalarda yararlıdır. İkinci olarakta yemek borusu dışındaki bölgelerde şikayetleri olan (kronik öksürük, farenjit, astım vb.) ve reflüden kuşkulanılan hastalarda yararlıdır. Bu durumda bir başka katater ile yemek borusunun üst kısmından da pH ölçümü yapılır ve anormal bulgular reflü tanısı koydurabilir.

​

Tedavi cevabı olmayan hastalarda veya atipik şikayetleri olan hastalarda yapılmalıdır. Tedavi cevabı genellikle 4-12 haftalık ilaç tedavisinden sonra değerlendirilir. Hastaların %20 kadarında ilaç tedavilerine cevap alınmayabilir. Bunun nedenini belirlemek amacıyla pH metri yapılabilir. Bravo sistem denilen kablosuz bir kapsül şeklinde geliştirilmiş pH metri sistemi de bulunmaktadır. Bunun en büyük farkı burnunuzdan bir telin çıkmamasıdır. By kapsül yemek borusuna yapışır ve oradan kablosuz bilgi gönderir ve 4-5 gün sonra düşer ve dışkıyla dışarı atılır. Fakat bunun da bazı teknik zorlukları mevcuttur ve daha pahalı bir tetkiktir. Henüz tam anlamıyla standardize olmamıştır.

​

pH metri reflü hastası olmasına rağmen yanlış sonuçlarda verebilir. Normal çıkmasına rağmen reflü hastalığı olabilir veya pozitif çıkmasına rağmen hastada reflü olmayabilir. Bu nedenle pH metre tek başına tanı koymak için yeterli değildir ve hastanın şikayetleriyle ve diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir. Tipik reflü şikayetleri olan ve endoskopik olarak özofajiti olan hastalarda tanı koymada yeri yoktur. Safra reflüsü olan hastaların teşhisinde işe yaramaz.

​

Manometre

Manometri özofagus denilen yemek borusunun ve LES in nasıl kasıldığını inceleyen ve kasılmasında herhangi bir problem olup olmadığını değerlendiren bir testtir. Burun deliklerinden bir tanesinden yemek borusuna ince bir katater yollanır ve buradan istirahatte ve yutma esnasında basınç ölçümleri yapılır. Sonuçlar bir kayıt cihazına alınır ve değerlendirilir. Bu testin amacı; yemek borusunun kasılmasını bozan hastalıklarının olup olmadığını değerlendirmek ve LES denilen sfinkterin kendiliğinden gevşemeye uyrayıp uğramadığını değerlendirmektir.. Çünkü skleroderma, akalazya gibi yemek borusunun hastalıklarını teşhis etmede oldukça yararlıdır. Tedaviden cevap alamayan hastalarda uygulanır. Reflü hastalığının rutin tetkikinde herzaman kullanılmaz ve reflü hastalığının tanısını tek başına koydurmaz. Reflü hastasının ileri tetkikidir.

​

Mide Boşalım Tetkikleri

Mide boşalım zorluğunun değerlendirilmesinde kullanılır. Reflü hastalarının bir kısmında (%20) mide boşalım güçlüğü mevcuttur. Özellikle bunun derecesini belirlemede etkendir. Yine tedaviye cevap vermeyen ve diabet gibi yandaş hastalıkları olan reflü hastalarında yapılması gerekebilir. Diabet hastalarının bir kısmında mide sinirlerindeki hasardan dolayı boşalım geç olabilir. Mide boşalım sintigrafisi bu hastalarda yapılmaktadır. Radyoaktif maddeyle işaretlenmiş bir içecek hastaya içirilir ve belli bir süre hastaların midesinden 12 parmak barsağına geçen maddenin miktarı gama kamera denilen bir cihazla ölçülür. Her hastada gerekli değildir.

​

Reflü hastalığının tedavisi

4 ana başlıkta yapılır.

​

1- Yaşam tarzında değişiklikler

2- Diette değişiklikler

3- İlaç tedavileri

4- Cerrahi tedavi

​

Yaşam tarzında değişiklikler

Reflü hastalıgının nedeninin yemek borusunun mide asitine maruz kalması olduğunu biliyoruz. Maaalesef bu asitin kötü etkisi genellikle uykuda olduğumuz saatlerde gerçekleşmekte. Uyanıkken yutma refleksimizle yemek borusundaki asiti geriye yollayabiliyoruz ama uykuda bu mümkün olmuyor. Bu nedenle uykuda olduğumuz saatlerde yemek borusunu asitten korumanın en kolay yollarından bir tanesi alışık olduğumuzdan biraz daha yüksek yatmaktır.

​

Diette değişiklikler

Az az ve sık sık yemenin yanında aşağıda sayılan gıdaların tüketilmemesi önerilir.

Kolalı içecekler ve gazlı meşrubatlar

Portakal-limon-greyfurt suyu

İlaç tedavisi

​

Antasitler

Bu tip ilaçlar mide de yanma olduğu esnada alınır ve ani olarak asiti nötralize eder. Genellikle hemen bir rahatlama hissettirir. Bu tip ilaçlar reflü tedavisine ek olarak kullanılırlar. Etkileri ani fakat kısadır. O nedenle reflü tedavisinin ana ilaçları değildir.

​

Proton Pompa Baskılayıcıları

Bunlar reflü tedavisinin ana ilaçları olarak kullanılmaktadır. Bu tip ilaçlar mide asit oluşumunu baskılamaktadırlar. Böylece reflü esnasında yemek borusuna kaçması gereken asit miktarı azaltılmaktadır ve bu da reflüdeki özofajitin iyileşmesine fırsat tanımaktadır. Bu tip ilaçların etken maddeleri omeprazole( Omeprol), lansoprazole(Lansor), pantoprazole(Pantpas), rabeprazole(Pariet) ,ve esomeprazole(Nexium) dir. Bu ilaçların aç karına alınması önerilmektedir.

​

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi kimlere yapılmalı?

​

1- Diğer tedavilere rağmen yarar görmeyen hastalara

2- Ömür boyu ilaç kullanmak istemeyen veya diet gibi önlemleri yapmak istemeyen hastalara

3- Barret özofagus gelişme ihtimali olan ağır özofajitli (grade 3 ve 4 özofajit) hastalarda

4- Mekanik olarak yetersiz LES

5- Büyük mide fıtığı( 4 cm den büyük)

6- Genç hastalarda (ömür boyu tedavi, maliyetli ve komplikasyonlu olabilir)

7- Barret gelişmiş hastalarda

8- Tedaviye rağmen astımı, farenjiti, larenjiti ve ya öksürüğü düzelmeyen hastalarda

​

Reflü hastalığının komplikasyonları ve korkulan etkileri

Özofajit: Reflüden dolayı yemek borusunun son kısmında çeşitli derecelerde olabilen yanık, yara ,ülser ve kanamalara neden olabilen durumdur. İleri şekillerinde yemek borusunda daralmalara ve kısalmalara sebep olabilir.

Yemek borusu darlığı (Özofagus striktürü): İleri evre özofajitien neden olduğu yutma güçlüğü yapan, yenilen yemeklerin rahat geçmesine engel olan bir durumdur. Tedavisi oldukça güçtür.

Barret özofagus: Normalde yemek borusunun içini mukoza dediğimiz bir katman döşer. Bu katman yassı epitel hücrelidir. Fakat Barret özofagus durumunda, bu yassı epitelin yerini ince barsaktaki gibi bir epitel alır ve bu anormal bir durumdur. Maalesef Barret özofagus yemek borusunun kanserine önayak olabilir. Barret özofaguslu kişiler, normal kişilere göre 30-125 kat daha fazla yemek borusu kanserine yakalanma riskine sahiptir.

Yemek borusu kanseri: Yemek borusunun herhangi bir yerinde gelişebilir. Yassı epitel hücreli kanser tipindedir. Ama yemek borusunun alt kısmında mideye giriş bölümünde gelişirse adenokanser tipindedir. Yemek borusunun alt kısmında gelişenlerin reflüyle ilgileri olabilir. Artık kesin olarak bilinmektedir ki reflü yemek borusu kanseri arasında ilişki vardır. Her reflüsü olanda kanser olacak demek değildir bu ama riski normal insanlara göre arttırmaktadır.​

​

Barret özofagus nedir?

Barret özofagus reflü sonrası yemek borusunun alt kısmındaki normal mukozanın atipik mide-barsak mukozasıyla yer değiştirmesidir. Barret özofagus premalign denilen bir durumdur. Yani kansere sebep olabilir. Barrett olan hastaların normal insanlara göre yemek borusuna yakalanma riski 30-125 kat daha fazladır. Barret oluşmasının nedeni reflü hastalığıdır. Reflü sonrası yemek borusunda yanık oluşur. Yanığın iyileşmesi esnasında da yanlış mukoza oluşur. Bu duruma intestinal metaplazi denir.

​

Barret nasıl teşhis edilir?

Barret patolojik olarak teşhis edilmelidir. Şüpheli reflü hastalarında endoskopi esnasında yemek borusunun son kısmından parça alınmalıdır ve bu parça patolog tarafından incelenmelidir. Barret tanısı konulan hastalar bundan sonra sıkı bir tedaviye ve takibe alınmalıdır. Bazen Barret teşhisi zor olabilir. Özellikle sınırlı ve küçük bir alanı tutuyorsa. Bu durumda endoskopi esnasında yemek borusunun alt tarafına metilen mavisi denilen bir boya sürülür ve bu displazi denilen kansere ön ayak olacak yerleri gösterebilir. Bu tekniğe kromoendoskopi denilir.

​

Displazi

Displazi denilen durum gelişmişse kanser gelişme ihtimali çok yüksektir. Displazi kanser benzeri bir durumdur fakat kanser gibi doku içinde derinleşme ve metastaz yapma yeteneği henüz yoktur. Fakat zamanla kansere dönüşme ihtimali yüksektir. O nedenle sık kontrollerde patolojik incelemeler önemli. Displazi gelişimi yakından takip edilmelidir.

​

Displazi Gelişmiş İse Ne Yapılmalıdır?

Burada da displazinin derecesi önemlidir.

​

Displazi benzeri atipi var ise: Yoğun asit baskılama tedavisi ve endoskopik kontroller gerekli

Düşük dereceli displazi: Antireflü tedavisi(İlaç veya Cerrahi) ve yıllık endoskopik kontroller

Yüksek dereceli displazi: Antireflü tedavi ye ek uygun diğer tedaviler. Bu ek tedaviler yemek borusu alınmasına kadar gidebilir.

​

Barret Tedavisi

Tedavinin en önemli kısmı cerrahidir. Barret hastalarının hastalığının daha fazla ilerlememesi için Nissen fundoplikasyonu önerilmektedir. Barret oluştuktan sonra gerilemez ama en azından ameliyat onun daha da ilerlememesini sağlamış olur. Amerika’ da yapılan araştırmalarda son yıllarda Barret’e bağlı kanserlerde artış olduğu saptanmış. Bu nedenle Barret’e bağlı kanserler önlenebilir türden kanserlerdir. Olmadan reflü tedavisiyle engellenebilir.

​

Şunu unutmayalım. Ameliyat oluşmuş Barrett’i iyileştirmez. Fakat ilerlemesine ve kansere dönüşmesine engel olabilir. Bu nedenle Barret özofagus oluşmasına izin vermeden reflü hastalığının tedavisini yapmak çok önemlidir!!!!!!

​

Çocuklarda reflü

Reflü her yaşta görülebilir. Erişkinlerden farklı olarak bebeklerde ve çocuklarda şikayetler farklı olabilir. Erişkinlerde en sık görülen yanma şikayeti genellikle 12 yaş altındaki çocuklarda olmayabilir.

​

Şikayetler;

Öksürük
Astım

Kilo alamama

Kusma

Bulantı

Hırıltılı solunum

Pnömoni (Zatüre)

Beslenmeye karşı direnç

Özellikle bebeklerde 1 yaşından sonra beslenmeden sonra kusmalar sık oluyorsa kuşku duyulmalıdır.

Tedavisinde genellikle alınacak önlemler ve bazen ilaçlar fayda sağlar. 12 yaş altı çocukların teşhis ve tedavisi için pediatrik gastroenteroloji ve gerekirse pediatrik cerrahi uzmanlarına başvurulmalıdır.

​

Hamilelikte reflü

Hamilelikte reflü sık görülen bir olgudur. Neredeyse hamilelerin % 50 sinde reflü şikayetlerine rastlanır. Şikayetler genellikle ilk ve 2. üç aylık periyotlarda başlar. Neyse ki çoğunluğunda şikayetler hafif ve aralıklıdır. Bazende şikayetler hastayı iyice muzdarip hale getirebilir. Hamile olmayan hastalarda, hastanın şikayetlerini gidermek için ilaçlara başvurabiliriz ve şikayetleri kontrol altına alabiliriz. Fakat hamilelik durumunda güvenli ilaç kullanımı öne çıkmaktadır. Bebeğe zarar vermeyecek tedaviler önem arz eder.

​

Hamilelik niçin Reflüye yol açar?

Hamilelikte oluşan reflü mekanizması biraz karışıktır. Yani hamile olmayan insanlara göre sebepler açısından bir kaç fark vardır. Bunlardan bir tanesi hamilelikte artmış olan östrojen ve progesterondur. Bu hormonlar, LES dediğimiz yemek borusunun alt kısmını kapalı tutan kasın gevşemesine neden olurlar. Bu reflü hastalığının en önemli sebebidir.

​

İkinci olarak da karın içi basıncının artması ve midenin geç başalması da reflü oluşumuna yardımcı olur. Özellikle hamileliğin son periyodunda karın içi basıncı iyice artar ve şikayetlerin artmasına sebep olur.

​

Neyse ki hamilelik sonlanınca reflü şikayetleri de iyice geriler. Çoğu hasta hamilelik öncesi eski durumlarına geri döner.

Çok önemli bir konu reflü hastası olan hastaların hamilelikleridir. Ciddi reflü hastalığı olan ve şikayetleri çok olan hastalarda reflü hamilelikle iyice azar. Bu nedenle reflü hastalarının hamilelik öncesi düzgün bir tedavi olmaları önemlidir. Ameliyat gerektiren vakaların hamilelik planlaması öncesi ameliyat olmaları tavsiye edilir. Çünkü hamilelik esnasında reflü ameliyatı yapılamaz.

​

Hamilelikte Reflü Tedavisi

Reflü durumunda ilk yapılacak şey yaşam koşullarında ve diette yapılacak değişiklikler olmalıdır. İlaç kullanmadan reflüyü kontrol altına almaya çalışmalıyız. Burada daha önceki sayfalarda anlatılan değişiklikler aynen geçerlidir.

Bu değişikliklere rağmen rahatlama sağlanamaz ise tedaviye antasitler eklenmelidir.

​

Antasitler genellikle katagori A denilen ve hamilelikte güvenli sayılan ilaçlardır. Bunlar plasentayı geçip bebeğe ulaşamazlar. Alüminyumlu antasitler tercih edilmelidir.Bunlar bebek açısından güvenlidir fakat kabızlığa sebep olabilirler. Magnezyumlu antasitler tercih edilmemelidir. Özellikle doğuma yakın periyotta kullanılmamalıdır. Doğum sürecini yavaşlatabilir. Bikarbonatlı antasitler bebeğe zarar vermez ama ödemi arttırabilir. Sonuçta alüminyumlu antasitler uygun görünüyor. Burada annenin böbreklerinin düzgün çalışması önemli. Böbrek problemi olanlarda alüminyum preperatları verilmemelidir.

​

Antasitler yeterli olmazsa bunlara sucralfate (antepsin) eklenebilir. Sucralfate katagori B dir. Bunun da yeterli olmadığı durumlarda asit baskılayıcı tedavi uygulanabilir. Her zaman en az ilaçla çözüm bulma stratejisi izlenmeli. Öncelikle ranitidin (katagori B dir) veya famotidin(Katagori B) başlanabilir. Doz 1×1 ile başlar ve gerekirse 2×1 e çıkartılır.

​

Bunlar da çare olmaz ise lansoprozol gibi proton pompa inhibitörleri başlanabilir. Lansoprozol hamileler için katagori B bir ilaçtır. Yani kullanımından dolayı hayvan testlerinde hamileliğe yan etkisi olmamıştır. Ama omeprazol katagori C dir. O nedenle tercih edilmemelidir!!!

​

Metoclopramid (metpamid) katagori B dir ve reflü tedavisine yardımcı olmak üzere hamilelerde kullanılabilir.

Sonuç olarak katagori A ve B ilaçlar güvenle kullanılabilir. Omeprazol ve magnezyumlu antaasitler dışındaki ilaçlar güvenli olarak değerlendirilmektedir.