Doç. Dr. Cengiz Dibekoğlu

Hemoroidler iç ve dış hemoroid olarak ikiye ayrılır.

​

Anüsün ciltten kalınbarsak hücrelerine geçiş bölgesinde dişli çizgi olarak adlandırılan çizginin üst kısmında olanlara iç hemoroid, alt kısmında olanlara dış hemoroid denir. İç (internal) hemoroidler anal kanalın içinde, dış (external) hemoroidler anüsün çevresinde bulunurlar.

​

Anal kanalın kesitini bir saat kadranı gibi düşünürsek, sırt üstü yatan bir insanda, iç ve dış hemoroid grubunun her birinde üçer adet hemoroid yastıkçığı vardır ve bunlar saat kadranında 3, 7 ve 11 hizalarında bulunurlar.

​​

Hemoroid hastalığı nedir?

Halk arasında “basur” olarak bilinen hemoroid hastalığı, hemoroid yastıkçıklarının anormal olarak büyümesi ve anüstendışarı sarkması sonucu oluşan ve makatta kanama, şişlik, ağrı ve kaşıntı gibi klinik şikayetlere sebep olan rahatsızlığa verilen isimdir. Normal hemoroidal doku kalınbarsak duvarına bağlarla bağlıdır. Kronik kabızlık, ıkınma, gebelik ve uzun süreli ayakta durarak çalışmak gibi nedenler bu bağların zarar görmesine ve böylelikle bu dokunun aşağıya doğru sarkmasına, içindeki kan dolaşımının bozulmasına ve doku içinde kan göllenmesine neden olur.

​

Bunun sonucu olarak ta hemoroid hastalığı süreci başlamış olur. İnsanların yaklaşık yarısı hayatlarının herhangi bir döneminde hemoroidal hastalıkla ilgili yakınma yaşarlar. Hastalığın görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Girişimsel tedavi yapılan ya da ilaç tedavisi yapılan hastaların toplamı göz önüne alındığında tedavi maliyeti ve işgücü kaybı ile günümüz modern toplumlarının en önemli sağlık sorunlarından biridir.

​

Hemoroid hastalığının sınıflandırılması

Hemoroid Hastalığının Sınıflandırılması (İç hemoroid, dış hemoroid)

​

Hemoroidal hastalık iç (internal) ve dış (external) olmak üzere ikiye ayrılır. İç hemoroid dokusu anüsün iç tarafında dişli çizgi (linea dentata) olarak tanımlanan çizginin üst tarafında bulunur ve hastalığı da buradan başlar, hastalık ilerledikçe aşağıya doğru bu çizginin altına göç ederek anüsten dışarıya doğru sarkar. İç hemoroidler başlangıçta ağrı yapmazlar, kanama ile kendilerini belli ederler. Hemoroid hastalığının çoğu iç hemoroidlerden oluşur. Dış hemoroid dokusu anüsün kenarında, dişli çizginin alt tarafında bulunur, anüsün dışında cilt altında bulunan ve olağan şartlarda görünmez olan damarsal bir dokudur. Dış hemoroide bağlı hastalık durumunda başlangıç aşamasından itibaren şişlik belli olur, kanama ve ağrı yapar.Gerek iç gerekse de dış hemoroidlerde, eğer hemoroid şişliği içindeki kan pıhtılaşarak katılaşmış ise çok şiddetli ağrı yapar ve duruma tromboze hemoroid denir, genellikle acil ameliyata ihtiyaç duyulur.

​

Hemoroid hastalığının evreleri

Bu evreleme iç hemoroidler için yapılır ve 4 derecede incelenir:

​

1. derecede, hemoroidal doku büyümüştür. Özellikle sert dışkı sonrasında kanama görülür, fakat anüsten dışarıya çıkma yoktur. Kendisini sadece kanama ile belli eder.

2. derecede, büyümüş olan hemoroidal doku kanama ile birlikte özellikle tuvalet sırasında şişer, aşağıya sarkar, anüsten dışarıya çıkar, tuvalet sonrası kendiliğinden içeri çekilip normale döner.

3. evreye gelmiş hemoroidal hastalıkta, ıkınma sonrası dışarıya çıkan hemoroidlerin normal pozisyona gelmesi için elle itilmesi gerekir, kendiliğinden anüsün içine giremezler.

4. evrede ise anüs dışına çıkmış olan olan hemoroidler, elle de normal pozisyona getirilemez ve sürekli dışardadırlar, üzerlerinde iltihap ve aft şeklinde yaralar, kanamalar mevcuttur. Son iki evre oldukça ağrılıdır.

​

Hemoroid kimlerde görülür?

Hemoroid hastalarının çoğunun ailesinde de aynı şikayetler bulunur (kalıtsal yapı).

​

-Genellikle ilerleyen yaş, sık sık kabız ya da ishal olunması, büyük abdest yaparken ıkınma sonucunda bu bölgedeki toplar damarlarda basınç artışına yol açmakta ve etrafındaki bağ dokusunun gevşemesine sebep olmaktadır. Başka bir deyişle hemoroidal hastalığa yol açmaktadır.

-Hamile kadınlarda hemoroide sık rastlanır. Bunun nedeni hem hormonal değişiklikler hem de büyüyen rahmin bacaklardan dönen kan akışına baskı yapmasıdır.

-Alkol, mayalı ve asitli içecekler, turşu ve baharatlardan zengin yiyecekleri sıkça tüketenlerde daha sık görülmektedir.

-Uzun süre ayakta duran veya oturanlarda (yönetici hastalığı), bisiklete ya da ata sürekli binenlerde, ağır yük taşıyanlarda, dar giysiler giyinenlerde hemoroidal hastalık sık görülür.

-Posasız gıda (az meyve ve sebze) ile beslenme, aşırı terleme ve az su içme alışkanlığı, hareketsizlik, dışkılama zamanının ertelenmesi gibi sebeplerle kabızlık çekenlerde daha sık görülür.

​

Hemoroid kansere dönüşür mü?

Hemoroidler kansere dönüşmez. Ancak hemoroidli hastalarda görülen makattan büyük tuvalet sırasında kan gelmesi, kabızlık gibi şikayetler, bu bölgede görülen kanserlerin şikayetleri ile benzerlik gösterdiğinden, bu şikayetlere sahip olan kişilerin doktora başvurmaları ve rektal tuşe(elle muayene) veya anoskopi ve rektoskopi gibi ışıklı aletlerle mutlaka muayene edilmeleri gerekir. Ayrıca, hemoroid hastalığı olan bir hastada aynı anda kanser de bulunabileceği unutulmamalıdır.

​

Hemoroidin belirtileri nelerdir?

Kanama: En sık görülen belirtidir. Büyük abdestle birlikte açık kırmızı renkli kan gelir. Bu kanama, normal renkteki büyük abdestin üzerine bulaşmış bir kaç damla kan yada tuvalet kağıdına bulaşmış az miktarda kan şeklinde olabileceği gibi tüm tuvalet kan ile de kirlenebilir. Büyük abdestin renginin tamamen değişmiş ve siyah olması mide kanamasının bulgusudur, hemoroid kanaması ile ilgili değildir.

​

Şişlik (meme): Hasta makattan dışarıya doğru çıkan yumuşak bir şişlikten şikayet eder. Bazı hastalar bu şişliği içeriye doğru itebilirler. Bazen de bu şişlik içeriye itilemeyecek kadar büyük ya da sert ve ağrılıdır.

​

Ağrı: Acı, yanma , sızlama gibi şikayetler ifade edilir. Eğer içinde pıhtı oluşmuş (tromboze hemoroid) basur memeleri söz konusu ise ya da ileri evre hemoroidal hastalığa bağlı olarak memelerin üzerinde yaralar açılmışsa şiddetli ağrı hissedilir.

​

Kaşıntı, akıntı ve ıslaklık hissi: Hemoroidal yastıkçıkların tam kapanamaması sonucu makattan dışarıya dışkı ve akıntı kaçağı olur ve bunun sonucunda yukarıdaki şikayetler oluşur.

​

Hemoroid’in komplikasyonları nelerdir?

Kanamaya bağlı kansızlık (Anemi)

İltihaplanma ve ateş

Meme içinde kan pıhtısı oluşması ve buna bağlı şiddetli ağrı (tromboze hemoroid).

​

Hemoroid tanısı nasıl konur?

Hemoroidal hastalığın tanısında muayene ve endoskopi kullanılan yöntemlerdir. Hemoroid muayenesinde önce gözle muayene (inspeksiyon), sonra da parmakla muayene (rektal tuşe) yapılır. Bu muayeneler genellikle tanı koymada yeterli olur. Bazi durumlarda endoskopik (endo=iç, skopi=görmek) muayene gerekebilir.

​

Endoskopi, kalın barsağın iç yüzeyinin ucunda kamera bulunan özel bir alet yardımıyla gözle direk olarak görülmesini sağlar, bu işlem kalın barsağın son kısımları için yapılırsa rektosigmoidoskopi, tüm kalın barsak için yapılırsa kolonoskopi adını alır. Özellikle ileri yaşlı hastalarda hemoroidal hastalık ile benzer yakınmalara neden olabilecek diğer hastalıkları (kalınbarsak kanseri, kolit vb.) ayırt etmek ya da iç hemoroid tanısını koyabilmek için endoskopi yapılabilir.

​

Hemoroid’den korunmak için ne yapılabilir?

Hemoroidal hastalıkta karşılaşılan en sık neden kabızlık ve ıkınmadır. Dışkının kıvamını yumuşatıcı diyet önlemleri hastalığın oluşmamasında veya oluşmuş olan hastalığın kontrol altına alınmasında önemli ve etkilidir. Rafine gıdalardan kaçınılması, kepekli ekmek ve kepekli undan üretilen gıdaların tüketilmesi, posa bakımından zengin yiyecekler tüketilmesi, örneğin bol miktarda sebze ve meyve yenmesi, acıdan, ekşiden, mayalı içeceklerden uzak durulması ve günde en az 1,5-2 lt. sıvı alınması önerilmektedir. Spor yapmanın barsak hareketleri üzerinde düzenleyeci etkisi vardır. Anal bölgenin temizliğine dikkat edilmesi, tuvaletiniz geldiğinde barsaklarınızı mümkün olduğunca çabuk boşaltılması, tuvalet ihtiyacını geciktirmemek ve kilomuzu kontrol altında tutmak da faydalıdır.

​

Hemoroid nasıl tedavi edilir?

Hemoroidde tedavi üç ana başlık altında incelenebilir.

​

1-Medikal tedavi (ilaç ile tedavi)

​

2-Girişimsel tedavi:

a-Skleroterapi (büzüştürücü tedavi)

b-Bant ligasyonu (bağlama, boğma yöntemi)

c-İnfrared koagulasyon (yakma yöntemi)

d-Transanal hemoroidal dezarterizasyon (THD)

​

3-Ameliyat ile tedavi

a-Açık hemoroidektomi

b-Kapalı hemoroidektomi

c-Ligasure yöntemi

d-Longo tekniği

​

Tedavide kullanılan bu yöntemlerin seçimi, hemoroidal hastalığın evresine, hastalığın etkilediği bölgeye ve hastanın şikayetlerinin derecesine göre değişmektedir. Skleroterapi, bant ligasyonu ve infrared koagulasyon yöntemlerinde hastalığın durumuna göre birkaç hafta ara ile birkaç seans yapma ihtiyacı olabilir.

​

Hemoroid tedavisinde lazerin yeri nedir?

Halk arasında infrared koagulasyon tedavisi yanlış olarak lazer tedavisi olarak bilinmektedir. Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) çok yoğun enerji içeren, kesmeye ya da yakmaya yarayan ışık demetidir. Hemoroidal hastalıkta 1. ve 2. evrede memeleri yakmada, 3. ve 4. evrede ise memeleri keserek çıkarmada kullanılabilir. Fakat bunun diğer yöntemlere göre bariz bir üstünlüğü yoktur.

​

Medikal tedavi

Medikal tedavi genellikle 1. ve 2. evre hemoroidlerde tercih edilir.

​

1. Kortikosteroid İçeren Pomadlar: Kortikosteroid (kortizon) içeren kremler hemoroidal dokudaki inflamasyonu ve ödemi baskılarlar. Böylece ağrı ve çoğu kez de kanama kontrol altına alınabilir. Krem şekilleri direkt olarak hemoroid pakesinin üzerine veya fitil olarak makatın içine uygulanabilir.

​

2. Aneljezik (ağrı kesici ) Kremler: Ağrı kesici madde içeren kremler hemoroidal hastalığın yarattığı ağrıyı ciltten emilme yoluyla bölgesel olarak azaltır. Tedavi edici özellikleri yoktur.

​

3. Dışkıyı Yumuşatan İlaçlar: Bu ilaçların hemen tamamı şurup şeklindedir. Şekerli ve/veya hipertonik yapıları nedeniyle bağırsak içine sıvı çekerler ve dışkının yumuşamasını sağlarlar. Bu şekilde hemoroid pakeleri dışkılama sırasındaki basıdan kurtuldukları için kısmen iyleşme imkanı bulurlar. Uzun süreli kullanım genelde ilaç etkisinin giderek azalmasına neden olur.

​

4. Kan Dolaşımı Düzenleyicileri: Bu grup ilaçlar yalnız hemoroidal dokunun değil, toplardamar sisteminin diğer hastalıklarında da (örn: varis) kullanılmaktadır. Toplardamar sisteminin basıncını düşüren ve dolaşımı kolaylaştıran etkiye sahiptirler. Kullanıldıkları sürece etkilidirler.

​

5. Oturma Banyosu: Ilık suya oturma ya da çeşitli dezenfektanlar katılmış ılık suya oturma şeklindedir. Özellikle dışkılama sonrası hemoroidle birlikte fissürü (yırtık) olan hastalarda rahatlama sağlamaktadır.

​

Skleroterapi

Sıklıkla fenol ya da etoksisklerol içeren bir madde hemoroidal dokunun içindeki damar yumağının yakınından girilerek enjekte edilir. Yanlış bölgeye enjekte edildiği taktirde ağrı, kanama gibi komplikasyonlara neden olabilir.Uzun dönem sonuçları ile ilgili sağlıklı bilgiler yoktur. Hasta ayni gün taburcu edilebilir.

​

Bant ligasyonu

Sıklıkla 1. ve 2. derece hemoroidlerde kullanılır. Hasta aynı gün taburcu edilebilir. Genelde birden çok seans tedavi yapılması gerekmektedir. Uygulama sırasında ağrı en sıklıkla görülen yan etkisidir. 5 yıl içinde %33’e yakın nüks (hastalığın tekrarlaması) oranı bildirilmiştir.

​

İnfrared koagulasyon

1. ve 2. derecede uygulanan, ancak 1. derecede yüz güldürücü sonuçlar veren bir yöntemdir. Hemoroidal dokuyu oluşturan damar yumağında ısı hasarı oluşturularak damar yumağının kapanması sağlanır. Uygulama alanı oldukça kısıtlıdır. Yanlış olarak lazer tedavisi adıyla bilinir. Gerçeği kızıl ötesi ışıkla dağlama yöntemidir. Hasta aynı gün taburcu edilebilir.

​

Transanal hemoroidal dezarterizasyon

Hemoroid memesinin olduğu bölgeyi besleyen atar damarın bağlanması şeklinde kesmeden yapılan bir girişimdir. Çevredeki hasarlı hemoroid memelerine dokunulmaz. THD yötemi, özel geliştirilmiş ve doppler ultrason içeren bir cihazla, hemoroid memesini besleyen ana damarın akım yönünü ve tam yerini belirleyip, yine özel geliştirilmiş bir aletle onun içine adapte edilen dikiş yardımıyla bu damarı bağlayarak hemoroidi besleyen kan akımını ortadan kaldırmaya yönelik bir yöntemdir.

​

Bu tedavi hastaya genel anestezi vererek uyur ortamda uygulanabildiği gibi, sedasyon anestezisi ile lokal anestezi yardımıyla da uygulanabilmektedir. 2. ve 3. evre hemoroidler ile kanamakta olan 4. evre hemoroidlerde kullanılabilr. Bu yöntemin avantajları, herhangi bir doku ya da organ kesmek sözkonusu olmadığı için tamamen ağrısız bir tedavi olması, hastanın ameliyatı izleyen saatlerde evine gidebilmesi, işe dönüşün 1-2 gün olması ve kanama, enfeksiyon gibi yan etkilerin yok denecek kadar az olmasıdır. Dezavantajları ise, hemoroid memelerini çıkarmaya yönelik bir girişim olmaması, atar damarı bulmaya yarayan tek kullanımlık yardımcı alet pahalı olması, genellikle narkoz gerektirmesi (lokal anestezi ile yapılmaya çalışılması kaliteyi çok düşürür) ve dış hemoroidde uygulanamamasıdır.

​

Açık hemoroidektomi ameliyatı

1937’de Milligan-Morgan tarafından yayınlanmış bir yöntemdir. 3. ve 4. derece hemoroidlerde uygulanmaktadır. Bu teknikte anüsün hemen altındaki cilt dokusundan başlanarak “V” şeklinde bir kesiyle dış ve/veya iç hemoroidlere ait bütün memeler bistüri ya da elektrokoter kullanılarak cerrahi olarak tamamen çıkarılmakta, damar yumağı yapısının kökü bağlanmakta ve kesiler açık bırakılmaktadır. Çok etkili bir yöntem olmakla birlikte operasyon sonrasında iyileşme dönemi 5-6 haftayı bulmaktadır.

​

Bu durum hasta konforunu son derece düşürmektedir. Kanama, ağrı ve anüste daralma başlıca komplikasyonlar olarak bildirilmiştir. Daha önce başarısız bir ameliyat geçirmiş ve nüksetmiş hemoroid vakalarında veya komplikasyon yapmış 3.ve 4. hemoroidler için kullanılabilen bir yöntemdir. Genel anestezi ile uygulanır. Hastanede yatış süresi 1-2 gecedir.

​

Kapalı hemoroidektomi ameliyatı

1959 yılında Ferguson tarafından yayınlanmış bir yöntemdir. 3. ve 4. evre hemoroidlerde uygulanır. Bu yöntemde de açık hemoroidektomideki gibi hemoroidal doku aynı şekilde cerrahi olarak çıkarılmakta ancak kesiler açık bırakılmamakta dikilerek kapatılmaktadır. Bu durum iyileşme sürecini kısaltmakla birlikte yine de yaklaşık bir haftalık bir süre almakta ve hasta konforunu düşürmektedir.

​

Ameliyat sonrası kanama ve ağrı sıklıkla rastlanan komplikasyonlardır. Yine daha önce başarısız bir ameliyat geçirmiş ve nüksetmiş hemoroid vakalarında veya komplikasyon yapmış 3.ve 4. hemoroidler için kullanılabilen bir yöntemdir. Genel anestezi ile uygulanır. Hastanede yatış süresi 1-2 gecedir.

​

Ligasure yöntemi

Akademik kabul görmüş en yeni yöntemlerden biridir. Ligasure teknolojisi, radyofrekansın kanama kontrollü kesmede kullanımıdır. Dokudaki lifleri düşük ısıda füzyon enerjisi kullanarak birbirine yapıştırır. Böylelikle, hemoroid memeleri kesilerek çıkartılırken kanama olmaz ve geride sağlam olarak kalmış olan dokular birbirine yapışmış olduğu için dikiş atma ihtiyacı da ortadan kalkar.

​

Açık ve kapalı hemoroidektomi ameliyatlarında olduğu gibi hastalıklı hemoroid memeleri tamamen çıkartılır. Kansız, dikişsiz ameliyat olanağı sağlar. Ameliyat süresinin kısalması ve ameliyat sonrası ağrının çok az olması gibi avantajlari vardır. 3. ve 4.derecedeki hemoroidlerde, nüks etmiş vakalarda ve komplike olmuş, kanayan hastalarda rahatlıkla kullanılabilir. Genel anestezi ile uygulanır. Ortalama girişim süresi 10-15 dakika civarındadır. Hastanede yatış süresi 1 gecedir. Son yılların en popüler ameliyat yöntemidir.

​

Longo tekniği

1993’te Antonio Longo tarafından yayınlanmış bir yöntemdir. 2., 3. ve 4. derece hemoroidlerde uygulanmaktadır. Tek kullanımlık ve sadece hemoroid ameliyatları için geliştirilmiş bir tür stapler olan bir cihazla yapılır. Bu teknikte dişli çizginin yaklaşık 3 cm. üzerinden dairesel bir doku çıkarılmakta, sarkmış hemoroidal doku yukarı çekilerek burada sabitlenmektedir.

​

Böylece normal pozisyona gelmesi sağlanmakta üst hemoroidal arterin (atar damar) en son dalları kesintiye uğratıldığından iç ve dış hemoroidal dokuda kan miktarı önemli ölçüde azaltılmakta, böylece zamanla bu hemoroidal dokunun kendi kendine sönmesi sağlanmaktadır. Girişimin yapıldığı dişli çizginin üst kısmında ağrı algısı olmadığından ve hemoroidal dokuya herhangi bir işlem yapılmadığından operasyon sonrası hasta konforu son derece iyidir. Genel anestezi ile uygulanabilir. 3. derece hemoroidlerde iyi sonuç vermektedir. Hemoroide yandaş fissür, fistül gibi hastalıklar olmamalıdır. Ortalama girişim süresi 20 dakika civarındadır. Hastanede yatış süresi 1 gecedir. Bu ameliyatın kum saati deformitesi yapıp büyük abdesti yapmaya ragmen rahatlayamama ve yanlış uygulandığında kuvvetli ağrılar yapma ihtimali mevcuttur.